|
I přes velký pokrok v léčbě srdečních vad, ischemické choroby srdeční a léčbě srdeční slabosti se část nemocných dostane do stadia, kdy jedinou možností, jak změnit kvalitu a délku jejich života je transplantace srdce (TS).
Na našem pracovišti jsme první uskutečnili v roce 1992 a do konce roku 2010 jich bylo provedeno 385, z toho bylo 25 dětí.
Vybrat vhodného pacienta k provedení srdeční transplantace a zvolit správný okamžik jeho zařazení na listinu čekatelů je velmi složité rozhodování. Pacient musí jednak splňovat indikační kritéria, na druhé straně nesmí být přítomny kontraindikace výkonu, které by limitovaly další přežívání či byly příčinou závažných komplikací.
Graf: Počet transplantací srdce - CKTCH Brno. Ke stažení podrobnější tabulka s přehledem transplantací 
Indikace:
- Terminální stadium chronického srdečního selhání při prognóze kratší než 12 měsíců, vyčerpání všech dalších farmakologických postupů a nemožnost konvenční kardiochirurgické léčby.
- Funkční třída NYHA III. nebo IV.stupně.
- Výrazné omezení funkční zdatnosti-maximální spotřeba kyslíku při spiroergometrii méně než 14 ml/kg/min, současně se známkami dysfunkce PK a středním tlakem v plicnici vyšším než 18 mm Hg a srdečním indexem nižším než 2,2 ml/min/m2.
- Výrazné snížení systolické funkce LK- EF menší než 20%.
- Závažná ischémie refrakterní na léčbu a neřešitelná revaskularizací.
- Opakované maligní arytmie, refrakterní na všechny léčebné postupy.
Kontraindikace:
Kontraindikace transplantace srdce rozdělujeme na absolutní a relativní.
Za absolutní jsou považovány následující stavy:
- Fixovaná plicní hypertenze (plicní vaskulární resistence více než 3,5 Woodových jednotek, která neklesne ani po aplikaci vasodilatační látky)
- Maligní onemocnění, včetně léčeného nemocného v remisi, pokud doba sledování je kratší než 5 let
- Systémové onemocnění s multiorgánovým postižením
- Nekontrolované infekční onemocnění (např. HIV)
- Významné plicní parenchymatózní onemocnění, výrazně omezující plicní funkci (FVC méně než 50% predikované hodnoty nebo FEV1 menší než 60%)
- Nedávná trombembolická komplikace
- Sepse
- Alkoholová nebo drogová závislost
- Nespolupracující nemocný
- Chronické psychické onemocnění, které nelze dobře kontrolovat
Kontraindikace relativní:
- Orgánové komplikace diabetu mellitu (samotný DM na inzulínu není kontraindikací)
- Těžké ledvinné selhání (glomerulární filtrace pod 0,8 ml/s nebo sérový kreatinin více než 175 mmol/l)
- Těžké poškození jaterních funkcí (s výjimkou změn způsobených chronickou kongescí)
- Věk představuje jednu z hlavních relativních kontraindikací. U nás se transplantace obvykle provádí do 65 let věku pacienta, avšak přístup je individuální a rozhoduje spíše biologický věk než kalendářní
- Vředová choroba gastroduodena v aktivní fázi
- Onemocnění mozkových a periferních tepen
- Nedávno proběhlý plicní infarkt
- Těžká kachexie
- Nadváha více než 20%
- Maligní hypertenze
- Osteoporóza
Čekání na transplantaci
Poté, co indikační komise rozhodne o tom, že nemocný potřebuje transplantaci srdce, je jeho jméno a podrobnosti o jeho zdravotním stavu zaneseny na čekací listinu - Waiting List. Podle závažnosti aktuálního stavu nemocní čekají na transplantaci v nemocnici nebo doma, kde musí být neustále k zastižení (nejlépe na mobilním telefonu). Čekací doba záleží na vhodném dárci orgánu, pohybuje se od dnů až po měsíce. Během domácí léčby je nutné informovat lékaře či transplantačního koordinátora o každé změně zdravotního stavu (jakákoliv infekce nebo nové zdravotní problémy).
Dárce
Dárcem srdce je člověk s prokázanou mozkovou smrtí. Jsou to nejčastěji pacienti po mozkovém traumatu při autohavárii. Další nejčastější příčinou mozkové smrti jsou pacienti s krvácením do mozku na podkladě ruptury aneurysmatu.
Dárce musí být s příjemcem identický nebo kompatibilní v hlavních krevních skupinách (A,B,O). Hmotnostní rozdíl by neměl přesahovat 20%, měl by mít normální fyzikální nález na srdci, EKG a echokardiografické vyšetření.
Celá akce srdeční transplantace je komplexní, zahrnuje problémy komunikační, organizační, vyžaduje správné načasování jednotlivých akcí, správnou péči o dárce, správný výběr dárce a komunikaci s příjemcem. Vedení takové akce vyžaduje vysoce kvalifikovanou práci, kterou zastává transplantační koordinátor.
Chirurgická technika transplantace srdce
V současnosti se výlučně provádí ortotropní transplantace, kdy srdce nemocného je vyňato z hrudníku a nahrazeno srdcem dárce. Celá operace musí být provedena velmi rychle, protože srdce dárce nesmí být ponecháno mimo tělo bez oběhu déle než 4–5hodin. Pacient je v celkové anestézii a je připojen na mimotělní krevní oběh, který zajistí dočasnou náhradu přečerpávací funkce srdce a výměnu plynů v plicích.
Nemocné srdce se odpojí od dvou hlavních cév. Nové srdce se potom umístí na místo po nemocném srdci a hlavní cévy se k němu přišijí. I když to může vypadat relativně jednoduše, operace je velmi náročná.
Po operaci je pacient umístěn na jednotku intenzivní péče (JIP), kde zůstane připojen na dýchací přístroj (ventilátor). Pokud pooperační stav probíhá bez komplikací, je ventilátor je postupně odpojován. Pod intenzivním dohledem zůstává nemocný do termínu první biopsie srdeční tkáně. Poté je přeložen na normální lůžkové oddělení, kde stráví 3-4 týdny, než je propuštěn domů. Během této doby jsou sledovány možné příznaky rejekce (odmítnutí) srdce, pravidelně se odebírají vzorky krve, provádí častá echokardiografická vyšetření a pacient se učí správně užívat léky a dodržovat určitý režim.
Biopsie srdce
Ke spolehlivému odhalení odhojovací reakce organismu vyvolané novým srdcem, provádí se v pravidelných intervalech odběry vzorků tkáně z transplantovaného srdce právě za účelem odhalení epizod rejekce.
Biopsie je mikroskopické vyšetření vzorků tkáně. Získávají se z pravé komory srdeční za pomoci katétru zavedeného přes žílu na krku pacienta, a vlastní výkon probíhá při místním znecitlivění pod kontrolou ultrazvuku nebo rentgenu..
Zpočátku je vyšetření prováděno v týdenních intervalech, s odstupem od transplantace jejich četnost klesá.
Zdravotní péče po propuštění z nemocnice
Celý další život po transplantaci srdce musí nemocný užívat léky, tzv. imunosupresíva, které zabraňují vzniku odhojovací rejekce organizmu proti cizímu orgánu. Imunosupresivní léčba spočívá většinou v trojkombinaci léků (Cyklosporin nebo Tacrolimus v kombinaci s mykofenolátem mofetilem a kortikosteroidy), abychom dosáhli maximálního antirejekčního účinku a minimalizovali riziko vedlejších účinků.
Přesto však imunosupresivní terapie přináší určité komplikace. Obecnou komplikací je zvýšená náchylnost k infekcím. Z dalších jsou nejčastější vzestup krevního tlaku, vzestup hladiny tuků, porucha renálních funkcí, vředové choroba a malignity
I přes tato úskalí úspěšná transplantace mění dramatickým způsobem kvalitu života. Nemocní, kteří byli často odkázáni na předchozí několikaměsíční pobyt na lůžku, na infuze s katecholaminy, či na opakované punkce výpotků, mohou vést zcela normální život.
Kachektičtí nemocní rychle nabírají původní hmotnost, necítí se limitováni, vrací se jim optimismus. Nemocní vesměs velmi dobře spolupracují s lékařem, jediné, v čem často nespolupracují, je dodržování diety a kontrola hmotnosti.
Pokud jsou k transplantaci srdce indikováni pacienti, jejichž životní prognóza není delší než jeden rok, pak jednoleté přežívání našich pacientů 94%, pětileté 89% a desetileté 86% lze považovat za úspěch.
Ačkoliv poslední léta přinesla obrovský pokrok v léčbě srdeční slabosti, žádná léčba nemůže tak dramaticky změnit kvalitu a délku života nemocného, jinak nezvratně odsouzeného k smrti, jako právě transplantace srdce.
|
Co umíme 
