Chirurgické řešení poruch rytmu (fibrilace, flutter síní)

Hybridní výkony v léčbě fibrilace síní

Co je fibrilace síní a jak se léčí? 

Fibrilace síní je nejčastější klinicky významnou arytmií. Její výskyt v dospělé populaci se udává kolem 1 % s tendencí nárůstu četnosti. Symptomy závisí na frekvenci a pravidelnosti akce komor, trvání arytmie, přítomnosti srdečního onemocnění. Obvyklé jsou palpitace, bolesti na hrudi, dušnost, únava, závratě. Prvním projevem může být i mozková příhoda.  Pacienti s fibrilací síní mají sníženou kvalitu života především v závislosti na projevech arytmie. Kvalitu života však výrazně ovlivňuje i farmakologická léčba – nežádoucí účinky antiarytmik, nutnost častých kontrol při antikoagulační léčbě a s ní spojený zvýšený výskyt krvácivých komplikací. Vysoce symptomatičtí pacienti jsou v dnešní době indikováni ke katetrizační ablaci, jejíž úspěšnost je omezena nitrožilním přístupem a dosahuje dle počtu procedur 50 - 70%. Chirurgická metoda ablace fibrilace síní tzv. MAZE procedura vyvinutá prof. Coxem dosahuje až 95 % úspěšnosti, je spojená však s vysokou invazivitou výkonu a používá se dnes převážně jako součást kombinovaných kardiochirurgických výkonů. Jako samostatný výkon se chirurgická ablace provádí ve světě různými minimálně invazivními přístupy – od minithorakotomie (malého otevření hrudní stěny) přes transdiafragmatický přístup (skrz bránici z břicha) k totálně thorakospické technice (pomocí trubiček a kamery z 1 cm vpichů).  Posledně jmenovaná technika je zavedena i na CKTCH Brno.

Co je to hybridní ablace a jaké jsou její výhody?

Hybridní  ablační procedura  kombinuje výhody chirurgického  I  katetrizačního  přístupu  s cílem dosáhnout  maximální efektivity ablačních technik použitých jak z vnější tak z vnitřní strany srdeční síně. Jejich cílem je vytvoření trvalých a souvislých linií procházejících celou stěnou levé síně, které zabrání šíření cyklického vzruchu při fibrilaci.
Kardiochirurgická část zahrnuje izolaci plicních žil užitím bipolárních radiofrekvenčních kleští a vytvoření boxové léze za použití lineární bipolární a monopolární radiofrekvenční sondy.  Současně je provedena abalce zevně uložených ganglionálních plexů a Marshallova ligamenta, u naprosté většiny pacientů je proveden uzávěr levého ouška.
Elektrofyziologická část výkonu zahrnuje katetrizační elektroanatomické zmapování levé síně, vyhodnocení elektrické izolace boxové léze na levé srdečmí síni - kontrola kontinuity ablačních linií a endokardiální ablace zbylých míst, které zůstaly průchodné pro patologické dráhy vzruchu při fibrilaci síní.
Výhoda jednodobé hybridní ablace pro pacienta je zřejmá - jedna hospitalizace, jedna anestezie, jedna operace. Při cellkové úspěšnosti metody v léčbě perzistující fibrilace síní dosahující 89 % (pacienti po hybridní ablaci, kteří mají po jednom roce normální sinusový srdeční rytmus) by pro pacienty s uvedenou diagnozou měla být hybridní ablace jednoznačnou volbou.

Jak hybridní ablace probíhá?

Vyšetření se provádí na specializovaném hybridním sále vybaveném RTG přístrojem za pomoci endoskopického vybavení. Na sále je k dispozici celá řada dalších přístrojů včetně mimotělního oběhu. Vyšetření provádí lékaři, asistují sálové sestry a biomedicínští inženýři. Nejprve bude pacient uložen na operační stůl, bude napojeno EKG a specializované přístroje nezbytné pro toto vyšetření. Celý výkon se provádí v celkové anestezii, tedy pacient se probere až po operaci s hotovou ablací. U všech pacientů je nutné na počátku výkonu zavést jícnovou sondu a provést jícnovou echokardiografii (ultrazvuk srdce provedený z jícnu) k vyloučení krevních sraženin v srdci. Stejná ECHO sonda se používá během výkonu k navigaci a kontrole při uzavírání levého ouška, průchodu katetrů do srdečních síní. 

Kardiochirurgická část výkonu - Thorakospický ablační výkon radiofrekvenční energií na bijícím srdci provedený v celkové anestezii oboustranně (tedy zleva i zprava) přes zavedené porty přes hrudní stěnu za účelem přerušení drah podmiňujících fibrilaci síní.  Následkem výkonu jsou 3 krátké ranky na každé straně hrudníku, oboustranně zavedený hrudní drén – dočasně. Rizikem velice minimálním - do 2 % je poranění srdce s následným krvácením, které by si raritně mohlo vynutit ošetření zdroje otevřenou cestou (přes hrudní kost). 

Katetrizační část výkonu - do Vašeho srdce budou zavedeny z třísla elektrofyziologické katétry (ohebné dráty, na jejichž koncích jsou malé elektrody schopné snímat elektrické potenciály v srdci). Správné umístění těchto katétrů je kontrolováno pod RTG zářením a za použití speciálních 3D zobrazovacích systémů. Jakmile dojde k přesnému zjištění místa odpovědného za vznik či udržení arytmie, bude na toto místo katetrem aplikována radiofrekvenční energie. Dojde k lokálnímu zahřátí a k přerušení elektrické vodivosti tohoto místa. Rizikem této fáze operace je krvácení z cév v třísle 1% pacientů, další komplikace (poranění srdce, poranění jícnu, CMP, infarkt myokardu, vzduchová embolie) jsou již vzácné.

Co se děje před výkonem?

Výkon se provádí nalačno (ranní léky lze zapít trochou vody), v některých případech je nutné různě dlouhou dobu před zákrokem přerušit užívání některých léků (léky na „ředění“ krve, arytmie, cukrovku atd.). Na oddělení Vám bude zavedena žilní kanyla k podávání léků v průběhu výkonu.

Co čeká pacienta po operaci?

Cílem operace je restaurování normálního srdečního rytmu. Pacient se probere na jednotce intenzivní péče, kde stráví většinou jeden den. Během této doby je odpojen od dýchacího přístroje, po celou dobu je monitorován, jsou mu podávány léky. Většinou první pooperační den je pacient přemístěn na standardní oddělení, kde již chodí, dostává normální stravu. Zde je také monitorován srdeční rytmus, upravena léčba, jsou vytaženy hrudní drény a asi po 1 týdnu je propuštěn do domácího léčení. Před propuštěním je zkontrolováno RTG plic, UZ srdce, je provedena kontrola operačních ran. Pacient je poučen personálem o všech potřebných detailech jeho léčby. Bolestivost hrudníku trvá cca 2 týdny, neschopnost 3 týdny, trvalé omezení nelze předpokládat. V pravidelných pooperačních kontrolách je pak sledován srdeční rytmus jak v místě bydliště, tak na arytmologické ambulanci v Brně, dle uvážení pacienta je možná i lázeňská léčba. V prvním roce po operaci při trvání sinusového rytmu je pak vysazena antikoagulační léčba.

Rizika a komplikace výkonu

I když se jedná o minimálně invazivní výkon, není výskyt závažných komplikací častý – pohybuje se od 0,1% do 1 % dle typu výkonu (tj. na 100 provedených výkonů připadá méně než 1 komplikace). Komplikacemi může být:
- Vznik krevní sraženiny v místě vpichu (toto je nejčastější komplikace)
- Poranění cévy při zavádění katétrů, poškození nebo uzávěr cévy
- Poškození nervů v okolí vpichu
- Alergická reakce na léky nebo dezinfekci
- Vyvolání poruchy srdečního rytmu s nutností podání léků nebo elektrického výboje
- Uvolnění krevní sraženiny do plic nebo do mozku
- Poranění srdeční stěny s proniknutím krve do osrdečníku
- Poškození srdeční chlopně
- Infekce rány, krvácení rány
- Poškození vlastního převodního systému srdce s nutností implantace kardiostimulátoru
- Infarkt myokardu
- Rizika spojená s užitím rentgenového záření
- Vzduchová embolie při poranění jícnu
- Neočekávaná komplikace spojená s rizikem vážného poškození zdraví či úmrtí
Všechny uvedené komplikace jsou většinou léčitelné a riziko jejich vzniku je malé.